Casos clínicos

Esse espaço é para mostrar alguns casos clínicos que tratamos no consultório. Não é para achar que isso vai acontecer com todo paciente que está fazendo quimio ou radioterapia, porque NÃO VAI. Se você está passando por um tratamento, saiba que cada caso é diferente do outro, cada pessoa é única e as manifestações são diferentes em cada um. O importante é estar atento aos sintomas e procurar atendimento diante de qualquer desconforto ou alteração. E como eu sempre oriento: procure orientação odontológica especializada ANTES de iniciar esses tratamentos - essa é a melhor forma de prevenir e evitar essas complicações. 
Não deixe de ver as sessões de "Atividades" e de "Complicações da quimio e radio", onde também há informações importantes sobre as alterações bucais decorrentes do tratamento oncológico. 

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Tratamento de osteonecrose provocada por bisfosfonato - ácido zoledrônico. 

Essa paciente me procurou um mês após exodontia realizada por seu dentista. Ela relatou que desde a cirurgia ela sentia muita dor e que não houve cicatrização local. Após exame clínico e radiográfico fiz o diagnóstico de osteonecrose e iniciei o tratamento com antibiótico e enxaguatório, laserterapia e terapia fotodinâmica. Foram diversas sessões de terapia fotodinâmica e houve controle dos sinais locais de infecção e da dor. Houve extensão da necrose ao dente vizinho, que precisou passar por tratamento endodôntico para controle da dor. Na loja cirúrgica não houve mais dor e mantivemos somente sessões de PDT, já que a paciente não apresentava condições clínicas de tratamento cirúrgico. 

Tratamento de pequena osteorradionecrose com Terapia Fotodinâmica

Há muitos anos tratando casos de osteonecrose, estou completamente convencida de que essa afecção está intimamente ligada à infecção. Por isso tenho usado, tanto no controle como no tratamento, medidas tópicas e sistêmicas de controle de infecção. E com isso tenho conseguido sucesso e resolução de muitos casos. Nesse caso específico, o paciente desenvolveu uma osteorradionecrose pelo uso de prótese mal adaptada. Houve uma exposição óssea, mas como clinicamente e radiograficamente a extensão era bem pequena, resolvi tentar o tratamento com terapia fotodinâmica ao invés de realizar cirurgia, já que não havendo sequestro ósseo essa poderia resultar em extensão da necrose. O paciente apresentava dor quando me procurou, alguns meses após o término da radioterapia realizada na mandíbula. Realizei antibioticoterapia e enxaguatório bucal e depois prossegui com sessões de terapia fotodinâmica exclusivamente. O paciente ficou assintomático durante todo o tratamento, o controle da dor foi imediato. Após algumas sessões de PDT houve resolução completa da necrose e após alguns meses ele pôde receber uma nova prótese, muito bem adaptada. É claro que provavelmente eu não teria a mesma rápida resolução com uma exposição óssea maior. O tratamento da osteorradionecrose e da osteonecrose por bisfosfonato é absolutamente individualizado, sendo diferente em cada caso. Depende de muitos fatores e muito da resposta individual de cada paciente. 

Osteonecrose provocada por uso de droga antiangiogênica

Esse paciente realizou uma exodontia com seu dentista após ter iniciado o uso de droga antiangiogênica para tratamento do câncer. Após a exodontia ele relata ter sentido muita dor e como não havia cicatrização adequada da loja cirúrgica procurou novamente o dentista, que realizou na ocasião uma curetagem local. Três semanas após a cirurgia e ainda com muita dor ele me procurou e eu iniciei o tratamento da osteonecrose local. Iniciei com antibiótico sistêmico, enxaguatório bucal e realizei a exérese de uma pequena espícula óssea que estava sequestrada no local. Prossegui com sessões de terapia fotodinâmica e laserterapia. Esse paciente encontra-se ainda em tratamento e houve epitelização do alvéolo, porém sem preenchimento ósseo do local, já que ele continuou o tratamento oncológico com as drogas antiangiogênicas.  Estou realizando somente sessões de terapia fotodinâmica e mesmo sem uso de antibióticos ele está totalmente assintomático. Está sem dor e sem sinais de inflamação e infecção local. 

Osteonecrose provocada por bisfosfonato - Zometa

Esse é um caso tratado há alguns anos no consultório. Trata-se de uma paciente que fez uso do bisfosfonato endovenoso Zometa e após dois anos de uso foi submetida a exodontias por seu dentista. Ela desenvolveu osteonecrose com fístulas intra-orais e extra-orais e apresentava muita dor. Fizemos tratamento com antibióticos sistêmicos e enxaguatório oral, laserterapia e terapia fotodinâmica. Fizemos um pequeno debridamento cirúrgico e mantivemos com essas terapias de controle de infecção por alguns meses, mantendo a paciente sem dor, assintomática. Era uma paciente muito idosa, com doença oncológica muito avançada, sem condições clínicas de passar por um procedimento cirúrgico mais extenso. O importante nesse caso era mantê-la sem dor, dando a ela qualidade de vida, e foi o que fizemos. 

Stevens-Johnson - lesões orais tratadas com Laserterapia

Essa paciente veio ao consultório com a boca coberta por uma máscara, quase sem conseguir falar. Ela tinha muita dor e logo já notei que também tinha lesões de pele e olhos. Ao remover a máscara percebi que seus lábios estavam repletos de lesões, crostas, sangrantes e inchados.

Ela me contou que havia feito uma cirurgia para remoção de um tumor cerebral, que para sua grata surpresa era benigno. Assim, após a cirurgia ela estava curada, feliz, comemorando. Mas cerca de dez dias após a cirurgia ela começou a desenvolver lesões na pele, olhos e boca. Foi ficando cada vez mais grave e ela passou por vários profissionais, cada um prescrevendo uma medicação diferente. Ela veio com duas sacolas cheias de medicamentos prescritos. Ao suspeitar de Síndrome de Stevens-Johnson eu pedi a ela que suspendesse os medicamentos e usasse somente o que eu prescrevesse. Essa síndrome é uma reação alérgica muito grave de causa desconhecida, levando a lesões em todo o corpo, em pele e mucosas. A causa é difícil de identificar, mas pode ser desencadeada por alguns medicamentos. Nossa suspeita é de que o anticonvulsivante prescrito tenha desencadeado a síndrome, pois ela teve uma reação alérgica e precisou mudar a medicação, mas é difícil afirmar categoricamente que tenha sido essa medicação, pois diversos medicamentos podem causar o problema.  

Vou apresentar o caso aqui, ainda aguardando a foto final para ilustrar, já que ela não voltou para isso, por estar muito bem e morar em outra cidade. Ela autorizou a divulgação do texto e das fotos.

Paciente de 28 anos, sexo feminino, com diabetes de difícil controle.

Ela chegou ao consultório com lesões de mucosa labial, mucosa jugal, comissuras labiais e palato. Nesse dia (13/06/2012) não fotografamos pois ela estava muito debilitada e com dor. Essas fotos a seguir ela tirou com o celular, mas no dia em que me procurou tinha mais crostas (todo lábio coberto por crostas) e edema (muito inchado):

Na primeira sessão fizemos a laserterapia com o laser vermelho.

Após a primeira sessão ela já teve alívio na dor, conseguiu dormir e algumas crostas caíram, pela cicatrização:

18/06/2012

Após a segunda sessão ela melhorou um pouco mais, conseguindo abrir mais a boca, sem tanta dor. Ainda com áreas de sangramento. Fizemos o laser vermelho novamente:

 19/06/2012

Após a terceira sessão o palato estava quase totalmente cicatrizado, a dor havia diminuído bastante e o sangramento havia parado:

 20/06/2012

Laser vermelho no lábio inferior:

Laser vermelho no palato:

Após quatro sessões de laser ela voltou a se alimentar, pois o palato já estava totalmente cicatrizado e as lesões dos lábios haviam melhorado muito. Voltou a escovar os dentes. Fizemos mais uma sessão de laser vermelho:

22/06/2012

Após cinco sessões de laser ela voltou à alimentação sólida, uso do fio dental, totalmente sem dor:

 26/06/2012

Fizemos mais uma sessão de laser vermelho, mas ela não voltou para a fotografia final por estar muito bem e morar em outra cidade, somente fez contato telefônico dizendo estar muito bem.

Notem que os intervalos entre as sessões variam, porque a paciente não conseguia vir todos os dias. 

 

Mucosite em tratamento


Estou tratando desse paciente, que faz radioterapia por causa de um tumor com localização na cavidade oral. Agora o campo de radioterapia está bem localizado na boca, com uma alta dose, então a mucosite está bem agressiva. Como temos feito sessões diárias de laserterapia, a dor está sob controle, mas mesmo assim tem sofrido bastante. É uma luta diária: eu faço o laser para cicatrizar e aliviar a dor e a radioterapia fere tudo de novo! Mas felizmente só tem mais uma sessão de radio, então agora o laser vai vencer essa batalha. Vou mostrando as fotos conforme for tratando. Abaixo os bordos esquerdo e direito de língua, com mucosite. Reparem na xerostomia intensa (secura bucal e labial).

Foto tirada após as sessões de laser, com cicatrização completa da mucosa.

Mucosite

Esse caso é de um paciente que veio com mucosite grau III, com muita dor, sem conseguir comer. A equipe médica queria hospitaliza-lo mas ele não queria, ficou sabendo do tratamento com laserterapia e me procurou para tentar evitar a internação hospitalar.

Quinta-feira - Ele chegou assim, com mucosite em lábios, parte interna das bochechas, bordos de língua, orofaringe e assoalho bucal. Fizemos a primeira sessão de laserterapia.

Sexta-feira - Segundo dia, após uma sessão de laser

Sábado - Terceiro dia, após duas sessões de laser

Segunda-feira - Final do tratamento, após 3 sessões de laserterapia

Já após a primeira sessão ele começou a melhorar, conseguiu tomar líquidos e não precisou ser hospitalizado. Após duas sessões estava se alimentando bem com alimentação líquida e pastosa. Após três sessões já conseguia comer sólidos.

Mesmo paciente, sua língua no primeiro dia

Sua língua após três sessões de laserterapia

Nesse caso a resposta foi rápida, nem sempre é tão rápido assim, mas sempre é positivo, os pacientes sentem muita diferença.

Caso clínico de paciente em QT

Esse caso foi bem diferente, pois a paciente me procurou com queixas de mucosite, mas ao exame encontramos as lesões abaixo:

Observem a lesão de bordos bem definidos, esbranquiçados e com o centro normal. É uma lesão típica de língua geográfica, claro que bem mais evidente devido à QT. Ela apresentava ardência não muito intensa, fizemos o laser para ajudar e prescrevi um antifúngico, pois essa região acaba muito contaminada por candida, dificultando a cicatrização.

A língua geográfica aparece em mais de um local da língua, no caso dela eram três lesões.

Após duas sessões de laser houve cicatrização quase total e não havia mais ardência. Suspendemos o laser e a paciente voltou em 4 dias com cicatrização completa.