Complicações da quimio e radio

Aqui vamos falar sobre as alterações bucais decorrentes da quimio e radioterapia. Não deixem de ver também a sessão de "Atividades" e "Casos clínicos", onde também há informações importantes sobre essas alterações. 


Todo paciente que passa por tratamento quimio ou radioterápico pode ter alguma alteração bucal. O que vai determinar que complicações orais ele vai ter é o protocolo de tratamento, ou seja, quais os medicamentos usados na quimioterapia (bem como dose e esquema de tratamento) e qual o campo e dose de radiação, no caso da radioterapia. Essas complicações orais independem, portanto, do tipo de câncer e de sua localização, mas sim de qual tratamento será feito pra doença, pois é o tratamento (quimio e radioterapia) que pode provocar as alterações bucais.
Às vezes o paciente passa pela quimioterapia sem notar nenhuma alteração oral, mas pode ter tido alterações salivares sem saber, por exemplo, e ter um aumento do número de cáries por causa disso. Por isso é tão importante o acompanhamento odontológico antes e durante o tratamento.

Vamos falar aqui sobre algumas dessas complicações do tratamento.
Sempre estaremos atualizando e acrescentando novas informações nessa página.

Algumas fotos são nossas, outras são de colegas que autorizaram a divulgação. Algumas são da internet, de autoria desconhecida, sendo colocadas somente para ilustrar, portanto se não puderem ser publicadas por favor nos informem para que sejam retiradas do blog.  


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COMPLICAÇÕES ORAIS DA QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA:

Mucosite

Hoje quero falar um pouco da tão famosa mucosite oral. Mucosites são feridas semelhantes a grandes aftas, que podem acometer toda a boca e garganta de pacientes em tratamento com quimioterapia ou radioterapia de cabeça e pescoço. Na verdade a mucosite pode acontecer em toda a mucosa do trato digestório, mas os piores sintomas são na boca e garganta.

É famosa para quem está fazendo quimioterapia ou radioterapia de cabeça e pescoço, pois determinadas quimioterapias provocam essas feridas e os pacientes sofrem muito com elas. São feridas grandes, profundas e muito doloridas - às vezes os pacientes não conseguem ingerir nem água, o que traz um grande risco de desidratação e desnutrição.

É muito importante diagnosticar e tratar essas feridas, porque além da dor elas são porta de entrada de infecções, o que pode levar a uma septicemia (infecção generalizada) pois nesses pacientes a imunidade é mais baixa em determinados dias do mês. Alguns estudos mostram que o paciente com mucosite tem 5 vezes mais chance de desenvolver infecção generalizada do que o paciente sem feridas.

Mais ou menos de 5 a 7 dias após a quimioterapia ou a radioterapia a mucosite pode aparecer. Mas ela começa com um eritema (vermelhão) na mucosa, uma ardência, depois é que as feridas aparecem, geralmente cobertas por uma membrana amarela. O ideal é que nessa fase o paciente já esteja em tratamento com medidas preventivas para descontaminar as feridas e com a laserterapia para cicatrização. O resultado do tratamento é ótimo, o paciente tem uma melhora significativa na dor e as feridas cicatrizam rapidamente.  

Infecções orais 

Durante o tratamento quimio e radioterápico as defesas locais (saliva) e sistêmicas podem se tornar diminuídas, favorecendo o aparecimento das infecções orais. Vou falar um pouco sobre as mais frequentes.

Infecções fúngicas

É muito comum, durante o tratamento quimioterápico ou na radioterapia (de cabeça e pescoço) o paciente desenvolver infecções fúngicas, pela diminuição da imunidade. Esses microrganismos, assim como as bactérias e alguns virus, estão presentes na nossa boca, mas convivemos bem com eles, pois temos a defesa local (saliva) e a defesa sistêmica (nossa imunidade, nossas células de defesa) para mantê-los sob controle. Porém, durante a quimio e a radio, a saliva pode se alterar e não mais fazer esse papel de defesa, assim como a imunidade sofre períodos de baixa. Com isso, as infecções oportunistas acontecem, entre elas a candidíase oral (o "sapinho"). O paciente pode não sentir nada no início, ou começar a sentir ardência na língua e na boca inteira. Quando a candidíase avança, pode ir para a orofaringe e esôfago, provocando uma sensação de dificuldade de deglutição e dor. Ela tem aparência de placas brancas ou amareladas (parece uma nata) ou áreas avermelhadas sensíveis.

Muitas vezes conseguimos controlar com medicação tópica, mas às vezes é preciso entrar com antifúngicos sistêmicos. Como toda infecção, a candidíase precisa ser controlada, pois pode provocar uma fungemia sistêmica.

Infecções virais

A infecção viral mais comum é o herpes simples. Muita gente tem herpes, aquela feridinha que aparece na boca quando temos febre ou ficamos nervosos por algum problema, ou tomamos muito sol ou vento. Tem gente que tem feridas sempre, com muita frequência, outros têm muito raramente. O herpes é um virus que costuma se manifestar quando há queda da imunidade, por isso é bastante comum durante o tratamento quimio e radioterápico, seja pela baixa imunológica em alguns períodos ou até mesmo pelo estresse que a pessoa sente por estar doente.

Durante o tratamento oncológico, porém, o virus pode se manifestar um pouco diferente, provocando feridas dentro da boca - em cima da língua, no palato (céu da boca), na gengiva e bordos de língua. São lesões muito dolorosas, com aspecto profundo, mesmo que não sejam muito extensas. É preciso sempre fazer um diagnóstico correto, pois quando temos infecção por herpes durante o tratamento oncológico precisamos entrar com medicação sistêmica, ou seja, não adianta só passar pomadinha, precisa tomar remédio mesmo. A laserterapia ajuda a aliviar os sintomas e cicatrizar mais rápido as lesões, mas é preciso medicar para controlar o vírus (sempre pensando em não deixar as infecções da boca irem para o resto do organismo). Essas são fotos de lesões de herpes no palato e gengiva, no mesmo paciente.

Lesão de herpes no palato - área em destaque

Infecções bacterianas

As infecções orais bacterianas mais comuns são as gengivites - inflamações na gengiva que se caracterizam por edema, sensibilidade e sangramento com a escovação ou uso do fio dental. São tratadas com medicações tópicas e às vezes antibióticos via oral, quando são mais importantes e o paciente se encontra com as defesas mais diminuídas. Às vezes o quadro evolui para uma periodontite, geralmente quando o paciente já tinha esses problemas gengivais antes de iniciar o tratamento oncológico. A laserterapia ajuda como antiinflamatório e analgésico, associada a medidas de controle das bactérias. Para que o laser de baixa potência tenha efeito bactericida, ou seja, para que ele consiga matar as bactérias, é preciso utilizar uma técnica que é chamada de terapia fotodinâmica, quando usamos um corante para colorir as bactérias e assim elas serem eliminadas pelo laser.

Essas fotos são de uma paciente que apresentou um quadro de infecção bacteriana mais severo, geralmente envolvendo bactérias mais agressivas. Ela me foi indicada para tratamento de mucosite, como se essa fosse uma lesão de mucosite oral. O quadro não se parece clinicamente com mucosite, além dela estar usando quimioterápicos que não são mucosite-indutores, ou seja, não são aquelas quimioterapias que provocam mucosite. As lesões eram todas com essa característica, que logo me levaram a suspeitar de uma queda de plaquetas e baixa imunológica, o que o hemograma confirmou. Essas áreas esbranquiçadas são áreas onde a gengiva está necrosando, ou seja, morrendo. Ela teve essas lesões em vários locais da boca, com muita dor, febre e uma evolução muito rápida, pois notou uma pequena sensibilidade no sábado e na segunda-feira já estava com toda a boca ferida. Eu solicitei um hemograma logo de início e já entrei com dois antibióticos, que mantive por 14 dias. Nesse período eu fiz laserterapia diária, com uso de medicações tópicas com muito cuidado em toda gengiva. O resultado foi ótimo, a dor melhorou logo, a febre cedeu e a necrose não se alastrou, então ela perdeu pouca gengiva, como da pra ver nas fotos. Acho que o laser ajudou muito, pois nesses casos a necrose pode provocar exposição óssea e essa paciente não teve, a perda gengival foi muito pequena. É sempre importante ressaltar que todo o tratamento odontológico é feito de comum acordo com o médico, que sempre participa das decisões. Toda medicação sistêmica é sempre informada ao médico.



Xerostomia

A xerostomia é a secura bucal que muitos quimioterápicos e radioterapia provocam. Durante o tratamento oncológico a saliva pode ficar diminuída não só em quantidade como em qualidade, ficando ineficaz em defender nosso organismo contra os microrganismos que temos na boca. Além do desconforto que ela provoca, dificultando a fala e deglutição, pode também provocar dores de garganta, dores na boca, aumento das lesões orais e infecções bucais. Existem medicamentos tópicos para diminuir a sensação de boca seca e para manter a mucosa mais lubrificada, diminuindo o risco de lesões. Além disso, a diminuição da saliva pode levar a um aumento significativo no número de cáries. Por isso é muito comum os pacientes que passaram por quimioterapia reclamarem de ter mais cáries após o tratamento. Isso pode ser evitado com medidas preventivas, com o uso do flúor no consultório com regularidade. O flúor pode ser um pouco agressivo para as mucosas fragilizadas, por isso não recomendo o uso caseiro durante o tratamento, somente após. A falta de saliva persiste após o término da radioterapia e pode provocar as cáries de radiação (que vou falar a seguir), além de queda de restaurações, pois os materiais de restauração não resistem à secura bucal. Assim, é preciso usar materiais mais específicos, que têm maior aderência, quando for fazer restaurações.

A boca pode ficar bem seca (figura 1), com áreas despapiladas na língua (áreas mais lisas - figura 2) ou mesmo com a saliva mais espessa, formando fios ou espuma (figura 3), como mostram as fotos acima.

Cáries de radiação

Após sofrer radioterapia na região que abrange maxila e mandíbula (que são os ossos onde ficam os dentes), a xerostomia vai acontecer, em menor ou maior grau, como eu já expliquei acima. O grau de secura bucal vai depender do campo de radiação (se pega a glândula salivar maior, a parótida, por exemplo, vai ter mais secura) e da dose total de radiação (quando o paciente faz 5040 cGy, por exemplo, tem menos xerostomia do que aquele que faz 7000 cGy).

A xerostomia é uma sequela da radioterapia, ou seja, mesmo após o término do tratamento radioterápico ela não vai voltar a ser como era. Quanto maior a dose de radioterapia, menos saliva o paciente terá depois. Mas os pacientes se acostumam com essa condição, conseguem se adaptar e viver bem, com os substitutos salivares e outros cuidados.

O problema é que a falta de saliva implica numa outra complicação: as cáries de radiação. É a falta de saliva que as provoca. As cáries de radiação são assim chamadas porque são efeito da radioterapia e elas têm uma característica de evolução muito rápida. Isso significa que se não forem tratadas podem levar à destruição dos dentes com muita rapidez. É por isso que é preconizado o acompanhamento odontológico a cada três meses, após a radioterapia. Essas cáries atingem mais a região cervical dos dentes, que é a área próxima à gengiva, justamente por acumular mais placa bacteriana nesse local.

Essas fotos que vou colocar são da internet, porque meus pacientes não têm cáries desse tipo, já que fazemos a prevenção e acompanhamento.

OSTEORRADIONECROSE E OSTEONECROSE PROVOCADA POR MEDICAMENTOS 

Vejam alguns casos de Osteonecrose que eu tratei e publiquei na sessão CASOS CLÍNICOS aqui do blog. São casos diversos provocados tanto por bisfosfonatos quanto por radioterapia na região de cabeça e pescoço. 
Eu costumo sempre falar da importância de se passar por uma avaliação odontológica ANTES de iniciar o tratamento radioterápico (RT) e quimioterápico (QT). No caso dessa complicação em especial isso se torna ainda mais importante.

A Osteoradionecrose (ORN) da cavidade oral é uma complicação provocada pela radioterapia, onde há necrose óssea, ou seja, o osso perde a oxigenação e necrosa.

A ORN pode ser espontânea, quando surge espontaneamente após a radioterapia feita na região de cabeça e pescoço, mas isso é bastante raro. Geralmente ela é provocada por um ato cirúrgico, seja de exodontias (extrações dentárias), implantes ou outras cirurgias ósseas na boca realizadas APÓS TER FEITO RADIOTERAPIA OU IMEDIATAMENTE ANTES. Também pode ser provocada pelo fumo e álcool ou por próteses mal adaptadas que fiquem traumatizando o rebordo gengival (depois da radio é comum que as próteses comecem a machucar, pela falta da saliva, e devem ser refeitas).

Clinicamente o paciente pode começar a relatar dor, uma sensação de "peso" na região ou uma área dormente. Nessa fase o osso pode ainda não ter aparecido na boca, e na radiografia ainda não aparece nenhuma alteração, então é difícil diagnosticar. Posteriormente ele vai perceber um ossinho aparecendo na boca. É uma complicação difícil de tratar, pode trazer desconforto e até infecções locais.

O melhor é PREVENIR, evitar que isso aconteça, para isso é preciso fazer todo e qualquer procedimento cirúrgico necessário ANTES de iniciar a radioterapia. E após a cirurgia aguardar o tempo adequado para iniciar a radioterapia. Isso causa grande ansiedade nos pacientes, porque qualquer tempo de espera é ruim, mas às vezes é necessário para garantir uma melhor qualidade de vida posterior.

Hoje existe a oxigenação hiperbárica, uma terapia que oxigena os tecidos do corpo e que pode ser muito util no tratamento da ORN ou em caso de necessidade de cirurgia pós-RT. Mas não é todo mundo que pode fazer, existe uma contra-indicação para alguns pacientes.

Quando eu me formei na faculdade, há 15 anos, eu aprendi que passados cinco anos da radioterapia não haveria mais risco de ORN, mas hoje já se sabe que não é bem assim. Às vezes a oxigenação óssea até diminui com o tempo, então mesmo passados vários anos ainda há risco. Esse risco depende da dose de RT, do local da boca afetado e do tipo de cirurgia, então como tudo nessa área de oncologia, CADA CASO É UM CASO!

Essa foto é de internet. Eu já atendi alguns casos de ORN, vou acrescentar aqui também as fotos e falar sobre os casos. Vejam como o osso é bem amarelado, com aspecto necrótico.

Essa foto também é de internet, onde podemos ver o osso bem escuro abaixo do dente. Esse dente provavelmente tem uma cárie bem profunda que levou a uma lesão periapical, ou seja, uma lesão na ponta da raiz e deveria ter sido feito um tratamento de canal. 

Esse é um dos motivos pelos quais o paciente que passou por RT deve fazer acompanhamento odontológico a cada 3 meses e ter sua saúde bucal sempre em dia. 

No caso da Osteonecrose provocada por bisfosfonatos ou outras drogas antirreabsortivas e antiangiogênicas, o que acontece é muito parecido, mas ao invés de ser provocado pela radio é causado pelo uso de uma medicação antirreabsortiva ou antiangiogênica, que são usados no caso de metástase óssea, osteopenia, osteoporose ou controle de alguns tipos de câncer. Todo paciente que vai começar a usar essa medicação deve passar por uma avaliação antes, da mesma forma, e ter todo tratamento realizado antes. E depois manter sua saúde bucal em ordem com um acompanhamento trimestral.

Muita gente não sabe disso e às vezes termina a quimio e continua somente fazendo essas injeções de bisfosfonatos uma vez por mês, endovenosas (na veia). E daí vão ao dentista para realização de tratamento odontológico e falam que já terminaram a quimio, mas esquecem de falar que estão fazendo as injeções, daí o dentista extrai um dente e necrosa. Também já atendi alguns casos, vou acrescentar as fotos aqui.

O risco é algo importante e deve ser considerado, mas é claro que não é uma sentença, ou seja, não é certeza que o paciente teria ORN ao fazer uma extração, é apenas um risco grande. O contrário é verdadeiro: a maioria das ORN acontecem porque foi feita uma extração dentária. Por isso é melhor prevenir.

E NUNCA interromper o uso de nenhuma medicação sem consultar o médico. Só ele pode determinar se é hora de parar de usar a medicação. 

Esse paciente desenvolveu essa osteonecrose após extração dentária realizada durante o uso de bisfosfonato.

Observem que nem era possível usar a prótese.

Como era um sequestro ósseo, ou seja, o pedacinho de osso estava separado do restante do osso da maxila, preso somente pela mucosa, eu pude fazer a cirurgia para remoção, com sucesso. O médico suspendeu o uso do bisfosfonato. Esse paciente está em acompanhamento há quatro anos e está muito bem.

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OSTEONECROSE DOS MAXILARES

Muitos medicamentos são prescritos hoje para osteopenia, osteoporose ou metástase óssea. São remédios excelentes e que vieram para trazer uma grande melhora na saúde das pessoas que sofriam com fraturas por osteoporose, por exemplo. Porém, esses medicamentos exigem um cuidado especial com a saúde oral. Dependendo do tempo de uso e da dose, eles podem provocar osteonecrose dos maxilares, principalmente após procedimentos odontológicos invasivos, como cirurgias de extrações dentárias ou implantes dentários. Prósteses mal adaptadas, exostoses ósseas quando traumatizam a mucosa também podem causar essa complicação. 

É muito importante procurar seu dentista e fazer uma preparação da sua boca ANTES de começar a usar esses medicamentos, para que todo foco de infecção seja eliminado nesse momento. Durante e após o uso dos medicamentos, é necessário fazer um acompanhamento odontológico a cada três meses para evitar complicações. 

A medicação nunca pode ser interrompida, a menos que o médico ache necessário, pois esses medicamentos são importantes para sua saúde. O médico vai determinar por quanto tempo você deve usar esses medicamentos. 

Segue aqui uma lista de medicamentos usados para tratamento de osteopenia, osteoporose, metástase óssea, controle de tumores (drogas antiangiogênicas) e outras doenças que provocam reabsorção óssea. Às vezes são prescritos por via oral, de comprimido, uma vez por semana. Às vezes são uma injeção uma vez ao ano. Às vezes uma vez ao mês, subcutâneo. Isso tudo depende da indicação e da doença a ser tratada. 

Lembre-se: são medicamentos que têm uma ação excelente, não são vilões, são amigos! Porém, devem ser utilizados com critério e prescrição médica adequada. E principalmente: COM MONITORAMENTO ODONTOLÓGICO CONSTANTE. 

Paciente, procure seu dentista caso esteja usando ou já tenha usado esse medicamento.

Colegas dentistas, pergunte ao seus pacientes se eles utilizam ou já utilizaram esses medicamentos e façam o tratamento oral adequado para que tenham sempre a saúde oral em dia. 

Colegas médicos, encaminhe seu paciente a um dentista ao prescrever esse medicamento, ANTES que ele comece a usar, para que tenha sua boca preparada ao uso. 

Se fizermos isso, vamos evitar que a osteonecrose de maxilares aconteça!

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E no Transplante de Medula Óssea, o que acontece?

O paciente que vai passar por um transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) deve sempre passar por um dentista experiente ANTES de iniciar o protocolo de preparação para o transplante. Eu vou explicar de maneira simples e leiga para que você, paciente, entenda o que acontece, resumidamente. 

O Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH), rotineiramente chamado de TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA, é um tratamento utilizado para diversas doenças do sangue - benignas e malignas. As células-tronco hematopoéticas podem ser obtidas a partir do sangue periférico do doador (que é a maioria dos casos), a partir da medula óssea do doador, ou ainda do cordão umbilical e placenta. 

No caso do sangue periférico, é feito um tratamento para que as células-tronco do doador passem para seu sangue periférico, para que possam ser coletadas e preparadas para o transplante, através de aférese. Quando as células-tronco são obtidas da medula óssea, a coleta é feita através da crista ilíaca do doador. E no caso do cordão umbilical, as células-tronco são removidas do cordão umbilical ao nascimento, podendo ser congeladas para transplante futuro.

O doador pode ser o próprio paciente (transplante autólogo) ou pode ser um outro indivíduo que seja compatível, seja ele aparentado ou não (transplante alogênico). Cada um tem indicação para determinada doença, e cada qual tem suas complicações e particularidades. 

Para fazer o transplante, o paciente passa por um condicionamento, onde é feita uma quimioterapia em doses elevadas, que o deixam sem imunidade, pois é preciso que as células-tronco transplantadas façam novas células para recompor a imunidade do paciente com células saudáveis. Essa fase de baixíssima defesa é a mais problemática, com maior risco de infecção. No caso do transplante autólogo, a fase de maior risco é essa fase inicial logo após o transplante, até a "pega da medula". Porém, no transplante alogênico, há um risco maior de complicações futuras pelas medicações usadas para prevenir e tratar a doença do enxerto contra o hospedeiro. 

Todo transplante traz complicações orais muito importantes e exige uma preparação minuciosa da cavidade oral do paciente ANTES de iniciar o tratamento. O paciente fica sem defesas e se tiver qualquer foco de infecção oral durante o transplante ele pode ter complicações severas, com risco de sepse e óbito. Por isso é preciso ser avaliado por um dentista experiente, que tenha conhecimento sobre as complicações específicas de cada fase do transplante, cuidando do paciente ANTES, DURANTE e APÓS o TCTH. 

As principais complicações orais do paciente são a mucosite; as infecções fúngicas, bacterianas e virais; as alterações salivares e de paladar; a doença do enxerto contra o hospedeiro; o surgimento de novas lesões tumorais; as osteonecroses dos maxilares; as cáries de hipossalivação. Existem cuidados específicos de higiene e de prevenção que precisam ser adotados pelo paciente e pela equipe de transplante que vai cuidar desse paciente. Após a alta hospitalar, os pacientes não podem passar por tratamento odontológico por alguns meses e cada paciente terá que respeitar o tempo adequado recomendado pelo médico.

Já falamos sobre todas essas complicações aqui no Blog. Então já sabe: vai fazer transplante, DENTISTA ANTES! E um cirurgião-dentista que entenda do assunto!